Анкета пациента

Ф.И.О. пациента:

Ф.И.О. врача:

1. Вы пришли на лечение:

 по рекомендации знакомых (родственников) когда-то лечились у нас по рекламе (вывеске на улице) узнали по рекламе в газете/журнале узнали из интернет-сайта

2. Причина Вашего визита к врачу:

 профилактический осмотр плановое лечение острая боль проблемы после лечения в нашей клинике (болевые ощущения после лечения, завышен прикус, выпала/ скололась пломба)

3. Как Вас встретили?

 администратор уделил Вам достаточно внимания администратор доступно рассказал об услугах и ценах на все Ваши вопросы был дан понятный ответ

4. Пришлось ли Вам ждать приема?

 нет
Если да, то сколько минут:

5. Ваша оценка процесса лечения. Доктор:

 доступно изложил Вам план лечения определил стоимость лечения и условия гарантии до начала лечения понятно разъяснил целесообразность выбора пломбировочного материала дал рекомендации по профилактике кариеса зубов понятно ответил на все Ваши вопросы

6. Ваше впечатление о визите к нам в целом:

 плохо, Вы никогда сюда больше не придете удовлетворительно, ничего особенного как везде, только ниже стоимость лечения хорошо, в целом Вас устраивает отлично, у Вас только положительные эмоции

7. Будете ли Вы рекомендовать нас знакомым (коллегам по работе)?

 да
если нет, укажите причину:

8. Ваши пожелания, замечания:

Ваш e-mail (не обязательно)